La vida de un pasante: siguiendo a un médico mexicano durante su primer año de servicio social

del Dr. Edward Briercheck, M.D. (traducción por Daniela Aguilar)

Son las 8:45 PM en Chiapas rural, México. Un manto frío envuelve al antes cálido día en el pequeño pueblo agrícola de Honduras. Con una jeringa cargada de medicamento en su bolsillo, el médico pasante, Iván Martínez, sube una inclinada colina para visitar a un paciente con dolor crónico. Inmerso en las montañas de la Sierra Madre, hay pocos lugares planos. Mientras nos acercamos a la cima de la colina, Iván me platica, en resumen, la historia del paciente y cómo ha abordado el caso hasta ahora. Apenas con un pie afuera de la puerta, es recibido de forma cálida por cuatro familiares del paciente. Cada uno desde su perspectiva, se encontraba ansioso por hablarle al Dr. Martínez de la enfermedad del paciente. Él trata de oír a todos mientras realiza una exploración física detallada. Aproximadamente 20 minutos después, se toma la decisión de administrar el medicamento. Tomamos rápidamente un café dulce que la esposa del paciente había preparado. El Dr. Martínez ha estado pensando en la cena por un par de horas, pero también necesita conseguir un proyector con el pastor local del grupo Adventista del Séptimo Día, ya que planea invitar a la comunidad a una noche de películas y desea proyectar algo que pudiera facilitar las discusiones acerca de la salud mental, un contribuyente importante a la morbilidad local. Una hora después, con el proyector asegurado y un par de “mini consultas” realizadas, toma un suspiro y pregunta, “¿Cenamos?”

Este es el día a día de un pasante que ha alcanzado el punto medio de su año de servicio social. Si bien es responsable del cuidado de la salud de todo un pueblo, él únicamente ha sido el Dr. Martínez apenas por 6 meses. Como una red de seguridad en el sistema de salud mexicano, los médicos de primer año son asignados a comunidades rurales sin acceso sencillo a un médico. Para la mayoría de los pacientes, los pasantes son el único punto de entrada para cualquier tipo de atención médica. El Dr. Martínez tiene interés en especializarse en psiquiatría, sin embargo, este año se encuentra manejando de todo, desde pacientes embarazadas hasta pacientes con enfermedad de Parkinson, por ejemplo. Referir pacientes a especialistas es posible, no obstante, es difícil y costoso, lo que lleva a que los pacientes sean tratados en su comunidad mientras él pueda hacerlo. 

En la clínica, existe un solo cuarto con tres departamentos de medicamentos de dónde elegir. Al menos la mitad de estos no se encuentran dentro de los que provee el gobierno de forma estándar, si no que son provistos por Compañeros en Salud (CES), la organización filial de Partners in Health (PIH) en México. A pesar de que las opciones son limitadas, los tratamientos suelen ser adecuados, lo cual es de mucha ayuda, ya que hay una gran cantidad de pacientes y muchas decisiones solo para el Dr. Martínez. Lo anterior es un gran contraste a lo que viven los médicos de primer año de los Estados Unidos, quienes trabajan bajo extrema supervisión, con una gama exhaustiva de opciones de tratamiento, exámenes de laboratorio y equipos de interconsulta. Es claro que el Dr. Martínez es el médico de esta comunidad. 

El Dr. Iván Martínez camina de vuelta a la clínica con un padre y su hija mientras platican sobre la enfermedad de uno de ellos. Las consultas de improviso son comunes. 

Mientras el Dr. Martínez camina por Honduras algunas personas se preguntarán si él también va a hacer trabajo de oficina. Con su altura de más de 1.8 metros (30 cm más alto que la mayoría de sus pacientes) resalta, y rara vez pierde la oportunidad de ofrecer una sonrisa y conversar con los pacientes que nos encontramos camino a la clínica y de regreso. Frecuentemente, el Dr. Martínez atiende una cita médica al mismo tiempo que cena y convive con la familia. Como muchos pasantes, el Dr. Martínez vive con una familia local, sin embargo, recibe sus comidas de varios hogares en la comunidad. Él dice que toda esta interacción le ayuda a conocer la historia completa del paciente.  Con múltiples generaciones viviendo en la misma calle o bajo el mismo techo, normalmente no necesita preguntar por antecedentes heredofamiliares. Mientras uno observa estas interacciones, es difícil no traer a la mente la imagen romantizada del doctor del pueblo (old country doctor), sin embargo, su trabajo tiene múltiples retos. Sumado a su falta de experiencia, la población de pacientes lo confronta con pobreza, inseguridad y una gran variabilidad en cuanto al nivel de educación. Más del 75% de la población gana menos de $100.00 pesos diarios. La mayoría de los pacientes acude a sus citas a pie o bien, tiene acceso limitado al transporte. Algunos se encuentran cerca, pero otros viven a un par de kilómetros de la clínica. El doctor tiene que cerrar la clínica en algún punto de la noche, pero es difícil pedirle a un paciente que vuelva al siguiente día, si se toma en cuenta todo lo que se tiene que invertir para llegar a la clínica. 

Aunque hermosas, las montañas de la Sierra Madre de Chiapas representan serios desafíos para el transporte de pacientes y la prestación de servicios médicos de emergencia.

En lugares donde los recursos abundan, los médicos están siendo entrenados para ser más conscientes con respecto a los costos, lo cual significa tener más consideración al momento de solicitar estudios o procedimientos. Los entrenan para preguntarse a sí mismos la razón por la cual solicitan dicho estudio o procedimiento y cómo el resultado de estos cambiaría el tratamiento del paciente. Para los pasantes, este pensamiento va mucho más allá de asegurarse de que los estudios tengan relevancia clínica. Algunas veces las preguntas y respuestas son abrumadoras, por ejemplo, los síntomas de una madre joven sugieren un probable aneurisma cerebral, una condición que puede ser rápidamente fatal. El estudio diagnóstico es una tomografía de emergencia, sin embargo, hay varias cosas que considerar antes. El tomógrafo más cercano se encuentra a 6 horas de distancia de la comunidad. Quizá si el Dr. Martínez pudiera llevar a la paciente al Centro de Salud más cercano, la podría transportar en ambulancia. Supongamos que alguien de la comunidad presta su medio de transporte, ahora la siguiente pregunta es si la familia podrá pagar el estudio. Es inútil que se utilice la única ambulancia en la comunidad si al final del día no se podrá pagar la tomografía. Mientras los familiares se encuentran haciendo llamadas a sus amistades y conocidos para recaudar los fondos necesarios, el pasante comienza a pensar ¿Y qué pasará si sí encontramos un aneurisma? ¿Va a haber un neurocirujano y fondos para repararlo?, Si no, ¿Por qué le estamos pidiendo a la familia que pague el estudio? Mientras tanto, el diagnóstico de la paciente continúa en la incertidumbre. 

El Dr. Martínez tiene algunos recursos que otros pasantes fuera de CES no tienen. Como miembro de esta organización, tiene más opciones de medicamentos, acceso a recursos clínicos electrónicos como Uptodate y puede proveer recursos logísticos para aquellos que necesitan viajar debido a tratamientos complicados, como tratamiento de seguimiento para el cáncer. Adicionalmente, el doctor tiene sesiones educativas mensuales como parte de un diplomado en Salud Global y Medicina Social ofrecido por CES y avalado por una de las universidades de mayor prestigio en México. También recibe ayuda de un supervisor clínico, y ocasionalmente recibe la asesoría de residentes de instituciones de México y Estados Unidos. Lo anterior ofrece un apoyo con la revisión de casos difíciles, así como un descanso de siempre tomar decisiones de forma individual. El Dr. Martínez expresa que le tomó alrededor de tres meses acostumbrarse a su rol, interesamente el mismo tiempo que le toma a muchos médicos de primer año en Estados Unidos empezar a crecer en su rol como internos. Quizá su recurso más valioso son las trabajadoras comunitarias en salud o también conocidas en PIH como acompañantes. Se trata de un grupo de mujeres de la misma comunidad son capacitadas y empleadas por la organización con el objetivo de acompañar a pacientes que padecen enfermedades crónicas, con el objetivo de lograr una mejor adherencia a sus tratamientos y un mejor control clínico. Dentro de este rol, las acompañantes les dan seguimiento a los pacientes en sus hogares, revisan sus listas de medicamentos y a menudo, identifican barreras en el cuidado del paciente. 

Al día siguiente, cuando el sol se filtra por la agrietada puerta de la sala de reuniones del pueblo, un montón de pacientes comienza a reunirse. Ellos han venido al curso de los Triángulos, el cual es un grupo de sesiones de terapia, que es parte del cuidado de los pacientes que padecen depresión. Además del tratamiento farmacológico que reciben en la clínica, los cursos son diseñados para proveer tanto terapia, como un grupo confidencial de ayuda en la comunidad para salud mental. Algunos hablan más que otros, pero el Dr. Martínez siempre logra involucrar a todos. El día de hoy, él ha puesto cuatro piezas de papel en el suelo con las palabras “situación”, “pensamiento”, “emoción” y “acción”. Los pacientes caminan físicamente a través de cada uno de estos aspectos de una experiencia que se hayan encontrado. Ellos procesan cómo su felicidad es influenciada no solo por el evento, si no por su propia reacción a él. 

En el Curso de los Triángulos los pacientes complementan el tratamiento farmacológico con ejercicios y apoyo grupales. 

A través del proceso de caminar lentamente a través de uno de sus problemas, logran un entendimiento más profundo de ellos mismos y ser un mejor apoyo para cada uno. Este ejercicio es un reflejo de la relación del pasante y la comunidad, que, aunque no siempre es perfecta, la relación es cercana, ya que es construida por medio de visitas constantes tanto dentro como fuera de la clínica. Los pasantes guían el cuidado de la salud de una comunidad y los pacientes guían el aprendizaje del pasante. En pocos meses el Dr. Martínez va a terminar su pasantía, y esos mismos pacientes van a caminar de nuevo con otro médico nuevo. Su salud y la del médico crecen en conjunto.

Este artículo apareció originalmente en el blog del programa de Salud Global del Boston Medical Center.

Sigue al Dr. Edward Briercheck en Twitter: @eddiebriercheck