El poder de la atención perinatal que salva vidas en Chiapas
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“Si no hubiera sido ese día [así], no sé, yo creo que no hubiera yo podido o no estuviera yo aquí. No sé si yo o mi niño... y sí, aquí estamos, gracias a todos ustedes.””
Gracias al diagnóstico oportuno de preeclampsia (una enfermedad que puede ser mortal) que doña Olga obtuvo por parte de su equipo médico, pudo recibir una cesárea de emergencia, a tiempo para asegurar el bienestar de ella y su bebé.
Omar, de tres meses de edad, dormía tranquilamente en una hamaca bajo la sombra mientras su madre, Olga, ponía frijoles a secar en el sol. La familia vive en una región rural de la sierra madre de Chiapas, donde doña Olga y su esposo, como la mayoría de las familias de esta área, subsisten de la agricultura, cultivando maíz, frijol y café. La región es conocida por su café, pero también es históricamente conocida como una zona altamente marginada, donde las familias enfrentan algunos de los desafíos más grandes para acceder a la atención médica en el país. Un camino desgastado que recorre un terraplén escarpado conduce desde el hogar hasta el único camino de terracería que atraviesa la zona. En el camino, es sobre todo el tráfico peatonal que se puede encontrar, yendo y viniendo hacia y desde la pequeña comunidad rural de Salvador Urbina que se encuentra a unos 20 minutos de distancia caminando hacia el sur. Allí, y en otras nueve comunidades remotas de esta región, Compañeros En Salud (CES) trabaja en colaboración con la Secretaría de Salud para garantizar el acceso efectivo a atención médica de calidad para familias como la de Omar y Olga.
Doña Olga había dado a luz a sus tres hijos mayores en casa con ayuda de una partera tradicional. Años antes, cuando nacieron los hermanos de Omar, no había médicos, únicamente había un técnico en promoción de la salud de tiempo parcial en la pequeña clínica ubicada cerca del centro de la comunidad. El siguiente servicio de salud más cercano es un hospital comunitario ubicado en Jaltenango de la Paz, a casi dos horas de distancia en vehículo, lo que pocos en esta comunidad tienen. Hasta hace sólo unos años, tampoco había una opción de transporte público. Dar a luz en casa no sólo era la norma, sino a menudo la única opción para las mujeres en Salvador Urbina y otras comunidades rurales en esta región. Cuando se le preguntó si había planeado que Omar naciera en un hospital, Olga respondió, “No, la verdad, no. No, porque, decía yo, ay, ‘¿Cómo será?’. Yo no sabía qué era tener bebé en hospital, sino que hasta este niño”.
Según datos del Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI) del 2016, más de un tercio de los partos en Chiapas ocurrieron en el hogar. Según datos del Observatorio de Mortalidad Materna (OMM), Chiapas tuvo la tasa de mortalidad materna (TMM) más elevada del país ese mismo año. Además una cuarta parte de las pacientes que fallecieron no tuvo control prenatal durante el embarazo.
En el 2011, Compañeros En Salud se asoció con la Secretaría de Salud para fortalecer los centros de salud en esta zona rural de Chiapas. CES colabora con varias escuelas de medicina en México para reclutar médicos que realizan su año de servicio social viviendo en estas comunidades remotas, trabajando como médicos de atención primaria en las clínicas. La organización apoya a estos pasantes con suministros, mentoría y una red de apoyo que de otra forma no tendrían durante este año, especialmente en regiones rurales. CES actualmente trabaja en diez de estas clínicas, siendo Salvador Urbina una de las adiciones más recientes en el 2014. Después de establecer un programa de atención primaria fuerte para servir a más de 140 comunidades pequeñas en su área de influencia, CES lanzó programas adicionales para vincular a los pacientes con otros servicios de atención, que casi todas las familias necesitarán en algún momento de sus vidas; pero que durante mucho tiempo fueron inaccesibles para la mayoría. Los programas de la organización ahora incluyen: un programa para referir a los pacientes a la atención especializada (como cirugía, tratamiento oncológico, etc.), un programa de salud mental, un programa de trabajadoras comunitarias de salud (o acompañantes) y un programa de salud materna. El abordaje del programa de salud materna está centrado en satisfacer las necesidades de las mujeres en la zona–y abordar los desafíos a los que se enfrentan para acceder a una atención respetuosa y de calidad–comienza a nivel comunitario.
Fue en la clínica comunitaria de Salvador Urbina donde doña Olga pudo recibir atención prenatal mensual con el Dr. Adolfo Cavazos, el pasante de CES que vivía y trabajaba en la comunidad ese año. El embarazo de Olga progresaba bien. “No tenía yo ningún problema”, dice ella. “Todas las citas que tuve, iba yo a mi cita. Me decían tal fecha, bueno, y todo lo que me checaban pues, la presión, todo, todo salía normal. Pero fue una vez…”
Apenas unas semanas antes de su fecha probable del parto, Olga llegó a la clínica para su cita de control prenatal. Ese día, el Dr. Adolfo acababa de regresar del curso de educación continua en el que él y sus colegas de CES participan cada mes. Los cursos cubren no sólo las prácticas médicas basadas en evidencia actualizadas, sino que también proporcionan a los jóvenes médicos una base sólida de temas de salud global y medicina social: temas igual de importantes para brindar una atención eficaz a los pacientes. Los médicos de CES aprenden cómo los aspectos sociales negativos se encarnan como males físicos en individuos marginados y empobrecidos, y cómo realizar el abordaje de la enfermedad con este entendimiento. Mediante el fortalecimiento del sistema de salud público, la misión de la organización es entregar los beneficios de la ciencia médica moderna a los más necesitados, elevando los estándares de atención para los pacientes, para que los resultados clínicos no dependan de la geografía, las fronteras políticas, la etnia, la clase social, la habilidad de pagar, etc.
Al regresar del curso de dos días, la Dra. Jimena Maza–la directora de atención primaria en CES–llevó a Adolfo desde la sede de CES en Jaltenango de la Paz a Salvador Urbina. La Dra. Marwa Saleh acompañaba a Adolfo en la clínica esa semana. Ella se encuentra entre las docenas de especialistas que han rotado por el sitio de CES en Chiapas desde varias partes de México, los Estados Unidos y otros países para servir como mentores y supervisores de estos pasantes. Después de recibir a doña Olga en la clínica, Adolfo comenzó su exploración, y pronto se preocupó. Llamó a la Dra. Marwa dentro del consultorio médico. Olga recuerda ese día bien. “[La doctora] me dijo, ‘Sus pies, señora, están hinchados’. Bueno, sí, dije, yo estoy hinchada y me checó la presión”. Adolfo y Marwa decidieron hacer un examen de la orina y, efectivamente, detectaron niveles elevados de proteínas en la orina.
Debido a los síntomas que observaron en Olga, el Dr. Adolfo y la Dra. Marwa se preocuparon de que ella tuviera preeclampsia, una condición relacionada al embarazo que implica presión arterial alta que puede resultar en convulsiones, hemorragia o daño grave a los órganos de la madre, que puede poner en riesgo su vida y la del feto. La preeclampsia se suele presentar con dolor de cabeza, cambios en la visión, mareos, dolor abdominal en el lado derecho y/o hinchazón. Sin embargo, no es infrecuente que una mujer con esta enfermedad esté totalmente libre de los síntomas. Como explica la Dra. Jimena “Hay mujeres que no tienen síntomas y por eso es tan importante que vayan cada mes o cada mes y medio para consultas prenatales, lo cual incluye revisar su presión”. Los trastornos hipertensivos son una de las causas principales de mortalidad materna a nivel mundial. Según las estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), estos trastornos durante el embarazo contribuyeron al 22% de las muertes maternas en América Latina entre 2003 y 2009. Enfermedades como estas, para las cuales la detección temprana y precisa es crucial, es una razón más por la que la atención primaria de calidad y basada en la comunidad es tan esencial.
Los médicos explicaron a Olga que consideraban necesario que fuera al hospital para una valoración. También sabían lo difícil que esto puede ser para los pacientes. Para la mayoría de las familias que viven en la Sierra Madre de Chiapas, la decisión de acudir a un hospital es bastante compleja, e implica numerosos factores, barreras e incertidumbre: el estar fuera de su trabajo en el hogar y/o el campo, buscar a alguien para cuidar de sus otros hijos que muchas veces no se pueden quedar solos, el desconocimiento de las zonas urbanas, entre otros desafíos. Algunas comunidades no cuentan con transporte público, o sólamente tienen una opción por día que sale en la madrugada. El transporte público de Salvador Urbina a Jaltenango solo está disponible dos veces al día–una vez en la madrugada y otra al mediodía– suele ser una camioneta pick-up adaptada con tablas que sirven de asientos en la parte trasera y a veces (pero no siempre) un toldo para proteger del sol o la lluvia a los usuarios. La ruta puede llegar a estar tan llena que hay que viajar parado las casi dos horas que dura el trayecto hasta Jaltenango. A lo largo de esta región, los caminos sin pavimento y en mal estado pueden llegar a ser peligrosos o incluso intransitables durante la temporada de lluvia. Además del transporte, los pacientes se enfrentan a otros factores y costos: comida, alojamiento y otros gastos de bolsillo en los hospitales. CES busca disminuir las preocupaciones logísticas, así como minimizar los costos directos e indirectos para acceder a la atención. La organización ofrece vales de transporte y comida, además de organizar alojamiento cuando se necesita.
En el caso de doña Olga, se hizo un plan y ella viajó con la Dra. Jimena al hospital en Jaltenango para una valoración. Adolfo y Marwa le aconsejaron que se preparara para pasar la noche allí. Su suegra la acompañaría porque el esposo de Olga se encontraba fuera de casa esa mañana pero se reuniría con ellas más tarde en el hospital.
Por primera vez en su vida, doña Olga puso un pie en un hospital: “El niño fue el que me llevó hasta allá”, dice ella. “No había yo entrado en un hospital de que me atendieran”. Cuando doña Olga se había preguntado anteriormente ¿Cómo será? en un hospital, su preocupación era entendible, puesto que se escuchan historias negativas sobre los hospitales. A nivel mundial y nacional, existen frecuentemente casos de violencia obstétrica. El concepto de violencia obstétrica surgió en los 2000s en América Latina y España como parte del movimiento para humanizar y desmedicalizar el parto y empoderar a las mujeres durante el embarazo y parto. Surgió como un término legal en Venezuela en el 2007, fue adoptado por Argentina en el 2009, y luego por México en el 2014.
Según datos de la Encuesta Nacional sobre la Dinámica de las Relaciones en los Hogares (ENDIREH) en México en el 2016 respecto a la atención obstétrica que recibieron las mujeres durante su último parto, el 33.4% de las mujeres encuestadas sufrieron algún tipo de maltrato: El 11.2% sufrieron regaños o gritos, al 9.9% las ignoraron cuando preguntaban sobre su parto o su bebé, al 9.2% las obligaron a permanecer en una posición incómoda o molesta, etc. El miedo que ha surgido a causa de estas historias de maltrato representa un obstáculo más a la atención que CES está trabajando activamente por cambiar.
En el hospital comunitario de Jaltenango, la especialista perinatal Fabiola Ortiz era una de las enfermeras que esperaban recibir a doña Olga. Fabiola es una de las supervisoras clínicas de CES para los pasantes-LEO (licenciados en enfermería y obstetricia) que trabajan en el hospital y la casa materna como otra parte de la colaboración entre CES y la Secretaría de Salud. En conjunto, este equipo tiene el objetivo de contribuir a la disminución de la mortalidad materna y eliminar las barreras que evitan que las mujeres accedan a la atención que necesitan, incluyendo el miedo al maltrato. Como los pasantes médicos de CES, los pasantes-LEO reciben apoyo para fortalecer tanto su conocimiento clínico como en medicina social. Para los enfermeros obstetras en particular, su educación continua está enfocada en las mejores prácticas para brindar una atención perinatal digna con respeto a los derechos y deseos de las mujeres que cuidan. Estas prácticas se han implementado con la ayuda de una versión adaptada de la lista de verificación de la seguridad del parto de la OMS.
“El modelo que se implementa en el hospital de Jaltenango es el modelo de parto respetado, el cual tiene el sustento en prácticas basadas en evidencia de acuerdo a guías nacionales e internacionales,” dice la Dra. Mariana Montaño, coordinadora del programa de salud materna en CES. “La atención se brinda con un enfoque intercultural y está centrada en las necesidades de las mujeres quienes toman decisiones sobre la atención que reciben. Las mujeres tienen el derecho de elegir la posición del parto, un acompañante, se les permite deambular y cambiar de posición. También, reciben apoyo con medidas no farmacológicas para aliviar el dolor, y pueden tener contacto piel con piel con su bebé inmediatamente después del nacimiento. Se trabaja en equipo por lo que en caso de alguna complicación el personal médico y de enfermería del hospital apoyan para su resolución”.
La Dra. Dania Molina Palacios, la directora del hospital y casa materna, describe la visión para la atención de salud materna que brindan: “Queremos ser una casa materna reconocida por calidad, por el trato respetuoso y, sobre todo, respetando la interculturalidad de las personas que yo creo que es lo importante y que en Chiapas se conozca—y Jaltenango y la región Frailesca—de que, en salud materna, estamos cambiando el modelo de atención”.
Olga es una de las mujeres que ha experimentado de primera mano los cambios que están en marcha en el hospital. “Ahí fue que miré que, sí, atienden bien y muchos me han dicho que no, que nos dejan morir. Yo no vi eso, sino que al contrario”, dice ella. “Los doctores y las enfermeras que ahí están, pues, pendientes, pendientes”.
El equipo de salud del hospital valoró a Olga. Solicitaron laboratorios mientras iniciaron la administración de sulfato de magnesio como una medida de prevención para la eclampsia. Al contar la visita de Olga al hospital ese día, Fabiola destacó varias iniciativas que el equipo ha puesto en marcha para asegurarse que sus pacientes están adecuadamente atendidos. Tuvieron cuidado de explicarle a Olga lo que observaban, así como de avisarle sobre la creciente probabilidad de que ella necesitaría someterse a una cesárea. Fabiola subraya la importancia de estar "pendientes de lo que necesitan, siempre estar orientando, informando de lo que pasa, paso a paso que se va dando”. Explicó varios de los sistemas que están continuamente evolucionando para eliminar obstáculos, especialmente en situaciones de emergencia. El hospital en Jaltenango, como hospital comunitario, no está equipado para manejar todo tipo de procedimientos, incluyendo la cesárea que Olga necesitaría en última instancia. En muchos casos, como el de Olga, el hospital debe referir a los pacientes a hospitales de alto nivel. Anticipando estos casos frecuentes, el equipo mantiene una mochila preparada para emergencias obstétricas, lista para ser enviada con las pacientes que son referidas. También se tienen kits de cirugía preparados para apoyar con suministros al hospital receptor, y no sea una barrera. Del mismo modo, CES tiene vales de transporte listos para contribuir cuando se necesita usar la ambulancia. Fabiola añade que CES ha implementado registros detallados para asegurar lo mejor para el paciente. "Los registros marcan la pauta", dice Fabiola. "Ya tenemos una red materna muy buena que nos ayuda mucho y las mujeres son aceptadas inmediatamente, casi que están llegando, y es un uso que se ha estado implementando con el equipo de salud, con el secretario de salud y con los directivos de los hospitales".
“Siempre estamos un paso adelante”, Fabiola explica. “Tratamos de tener todo, todo, [lo cual] ayuda demasiado a las mujeres y a los familiares a quitar toneladas de peso de estrés encima ¿no? y poderles decir que acá estamos y que pueden confiar en nuestros servicios de salud, por el bienestar de sus familias y sus esposas”. Después de que se estabilizó Olga y se realizaron todos los arreglos necesarios, fue transferida a un hospital en Villaflores donde, a través de una cesárea exitosa, nació sano Omar.
El haberse realizado el diagnóstico de preeclampsia en doña Olga y el lograr exitosamente que se atendiera en Villaflores demuestra el impacto que tiene el fortalecimiento de los sistemas de salud, en particular en las zonas más marginadas del mundo. De las muertes maternas en Chiapas en el 2016, casi tres cuartas partes de esas mujeres vivían en municipios con alto y muy alto grado de marginación. Un sistema de salud fuerte, un control prenatal de calidad y la colaboración eficaz entre cada nivel de atención médica pueden asegurar la detección y el tratamiento oportuno de las complicaciones en el embarazo. “Cuando no existe un primer nivel de atención, por ejemplo cuando no hay una clínica, una enfermera, un médico para detectar [signos de alarma] a tiempo, las mujeres se dan cuenta de sus problemas de salud cuando ya están muy avanzados”, dice la Dra. Jimena. “Eso pone en riesgo sus vidas. Entonces, por eso es tan importante que haya un primer nivel de atención dentro de las comunidades”.
Tras el regreso de doña Olga a Salvador Urbina, el Dr. Adolfo y la auxiliar clínica, Cecilia (Ceci) Gálvez Roblero, habían estado al pendiente, visitandola en casa varias veces para revisarla y monitorear su presión por el riesgo de preeclampsia postparto. Poco después de que CES empezó su trabajo en la comunidad, Ceci comenzó a trabajar como la auxiliar en la clínica. Habiendo vivido toda su vida en la comunidad, Ceci ha sido testigo de los cambios en los últimos años. “En la comunidad, dio un giro totalmente Compañeros En Salud. Se ve la diferencia entre antes y ahora”, dice ella. Además de finalmente tener acceso a la atención dentro de su comunidad, la percepción de las mujeres del hospital ha cambiado, también. “Ahorita, como que está cambiando todo, porque preguntas y te dicen, ‘No, pues, voy a ir a la casa materna porque ahí atienden súper bien, las enfermeras son muy chidas, te dan confianza’.”
Una semana después del nacimiento de Omar, la Dra. Jessica Standish (otra especialista en medicina familiar visitante) acompañó al Dr. Adolfo a la casa de Olga con el fin de retirar los puntos. La Dra. Jessica pasó dos meses con CES durante un postgrado en salud global. También había estado en el hospital comunitario de Jaltenango asesorando al equipo de pasantes de enfermería y obstetricia de CES, cuando Olga había llegado allí. Ahora en la comunidad de Olga, la Dra. Jessica ayudó al Dr. Adolfo a guardar una lámpara de cabeza junto con material médico en una bolsa. Los dos caminaron hasta la casa de la paciente.
La casa cuenta con una cocina de adobe y un cuarto separado de bloques de cemento en el que la familia duerme. Parte de esa estructura todavía estaba en proceso de ser reconstruida después de haber sido gravemente dañada en el terremoto de magnitud 8,1 que ocurrió justo frente a la costa de Chiapas casi un año antes. La familia seguía sin electricidad. Quitaron un trozo de vinilo que cubría la ventana con el fin de permitir más luz en el espacio, y desempacaron la lámpara y los suministros que habían traído. Sin personal de salud en la comunidad, este procedimiento sencillo habría requerido varias horas de viaje (hecho aún más difícil por la temporada de lluvia) y posiblemente una noche de estancia, para Olga y Omar, que tenía una semana de edad. Pero con el Dr. Adolfo y el Dr. Jessica allí, el retiro de los puntos y el vendaje de la herida tardó menos de 30 minutos. Cuando la lluvia, que había comenzado a medida que trabajaban, no había parado en el momento en que terminaron, los dos médicos fueron invitados a sentarse y estar con la familia hasta que la lluvia pasara.
El Dr. Adolfo Cavazos (pasante de CES) y su supervisora, la Dra. Jessica Standish, revisan a doña Olga en su casa y le quitan los puntos de su cesárea después del nacimiento de su hijo Omar.
"Conocí a Olga cuando llegó a la sala de emergencias de Jaltenango", dijo la Dra. Jessica. "Nunca había estado en un hospital antes y estaba muy nerviosa". Atender a los pacientes en situaciones como la de Olga era exactamente lo que Jessica había imaginado cuando se unió al programa de posgrado. Su tiempo con CES fue una oportunidad para servir como mentora para algunos de los jóvenes médicos y enfermeros que están aprendiendo cómo tratar eficazmente a los pacientes en estas situaciones y que se convertirán en líderes para el cambio social, y colaboradores clave en el desarrollo e implementación de sistemas de salud que abordan las necesidades de los más vulnerables. “Adolfo había referido a Olga urgentemente al hospital después de identificar correctamente signos preocupantes de preeclampsia”, dice la Dra. Jessica. “El increíble equipo de pasantes-LEO estabilizó su presión arterial elevada y la monitorizó mientras se le administraba sulfato de magnesio". Se había despedido de Olga cuando fue trasladada al hospital en Villaflores para su cesárea. La Dra. Jessica se alegró de verla de nuevo, en casa, recuperándose bien con su bebé.
El programa de salud materna de CES continúa evolucionando para atender las necesidades de las mujeres en la región. Para complementar la atención prenatal y postnatal que se brinda en las clínicas de atención primaria donde trabajan los médicos pasantes, la organización ha formado un equipo de trabajadoras comunitarias de la salud (o acompañantes) que visitan a las mujeres en sus hogares durante el embarazo y después de dar a luz. Estas acompañantes, que son mujeres de las comunidades, ayudan a conectar a sus pacientes con la atención, la información, los recursos y el apoyo que necesitan. Estas mujeres reciben formación continua en temas que van desde señales de alarma para mujeres embarazadas y lactantes, hasta lactancia materna y planificación familiar. Algunas de las acompañantes de salud materna de CES son parteras tradicionales de las comunidades. Para fortalecer aún más los vínculos con las parteras tradicionales de la región, que desempeñan un papel tan vital en las pequeñas comunidades de toda la zona, CES colaboró con el hospital comunitario para facilitar una serie de encuentros de intercambio de conocimientos en los cuales participaron más de 50 parteras tradicionales de más de 25 comunidades. Estas mujeres compartieron sus experiencias cuidando a las mujeres en sus comunidades, pero también aprendieron sobre la casa materna, que es un espacio dónde son bienvenidas y pueden acompañar o atender a sus pacientes durante el proceso de nacimiento, con apoyo del personal del hospital, incluyendo los pasantes-LEO y sus supervisores, en caso de alguna complicación.
“La atención materna de calidad empieza en la comunidad, con clínicas de primer nivel de atención que proporcionan una buena atención prenatal, y con la identificación de factores de riesgo y la referencia oportuna a la atención especializada en caso necesario", dice la Dra. Mariana. “Garantizar que los pacientes tengan un acceso efectivo a la atención integral, requiere que el primer, segundo y tercer nivel de atención estén coordinados y comunicados. Pero también requiere que abordemos todas las barreras a la atención en cada nivel, ya sean logísticas, económicas o recuperar la confianza en el sistema de salud”.
Como dice Ceci sobre su propia comunidad, las mujeres en la región están tomando nota del modelo de atención que se practica en el hospital comunitario y la casa materna en Jaltenango, gracias a lo que están aprendiendo de las trabajadoras comunitarias de salud (acompañantes), sus clínicas comunitarias y mujeres como Olga que comparten sus historias.
“Si no hubiera sido ese día [así], no sé, yo creo que no hubiera yo podido o no estuviera yo aquí. No sé si yo o mi niño…”, dice doña Olga. “... y sí, aquí estamos, gracias a todos ustedes”.
Olga y Omar se encuentran entre los miles de pacientes que han podido acceder a los servicios de salud que necesitan gracias a los esfuerzos de nuestro equipo, y tu apoyo.
Gracias por tu acompañamiento.
"Vidas de servicio dependen de vidas de apoyo."
-Tracy Kidder, Mountains Beyond Mountains