Notas de un Médico Rural

Por Miguel A. Domínguez, pasante de medicina en Compañeros En Salud

¿Quién cuida tu salud?

“Hay más cosas en el cielo y en la tierra, Horacio // De las que se sueñan en tu ciencia” - William Shakespeare, Hamlet, acto I

Me gustaría comenzar hablando de Adri.
Adri, mi roomie y amiga del alma, es una partera. Ella trabaja conmigo en el hospital básico comunitario de Jaltenango, en la casa materna. Se trata de una oaxaqueña － de un pueblo del istmo a una hora de Juchitán. Ella es bajita, morena y encantadora. De esa gente que simplemente quieres mantener en tu vida una vez que comienzas a conocerla. Yo la conocí el día que llegamos todos a Tuxtla Gutiérrez antes de partir hacia Jaltenango. No estaba seguro de quién era. No parecía que fuera doctora. Nosotros solemos movernos con un aire de soberbia y protagonismo y ella vino viajando en un ADO con unas cuantas cosas que traía en una mochila de lona. Ambos acabamos en el mismo hotel en Tuxtla al llegar. Yo noté su existencia por primera vez cuando me levanté en la mañana a buscar café antes de que las otras pasantes de medicina despertaran. Yo estaba sentadx en el sillón de la recepción del hotel tomando mi café barato cuando la vi asomarse de su cuarto para buscar a los demás recién llegados y volver a su cuarto tímidamente cuando me vio a mí solx sentadx ahí.

Ella viene de una escuela en Michoacán que se llama Mujeres Unidas y estudió Partería Profesional. Ya sé, a mí también me pareció arcano todo eso cuando lo escuché. En mi formación, las parteras eran una entidad nebulosa que existía solamente en pueblos recónditos. Mujeres que imaginaba de edad avanzada, usando rebozos y faldas largas y blusas con bordados de flores. Personajes cuyo conocimiento era completamente empírico y completamente en contra de lo que nosotrxs hacemos como médicos. La idea de una “partera profesional” me sonaba contradictoria de entrada y la aparente contradicción sólo se ahondó cuando comencé a hablar con ella.

A Adri no le gustan los hospitales. Tampoco le gusta la atención que dan lxs médicos. No le gusta tomar medicamentos ni ir a consultas médicas ni le interesa aprender a hacer lo que hacen lxs médicos. Ella ha dedicado su vida profesional a aprender una ciencia paralela pero no completamente ajena a la que he aprendido yo. Su ciencia es una de observación y experiencia. Una ciencia social y humana que pone al individuo como el último juez de su destino y de su salud. La mía es una ciencia fría y exacta, basada en números, datos y valores que sólo son de importancia para los practicantes de esta misma ciencia.

Lo queramos o no, el conocimiento médico nace en laboratorios con escaso contacto con la experiencia humana y casi siempre en instituciones de prestigio y poder a las cuáles pocos tienen acceso. La ciencia médica es críptica y se disfraza de una jerga hecha por expertos, para expertos. Esta ciencia altamente técnica nos sirve bien cuando se trata a las personas como acertijos que tienen una única respuesta oculta por descifrar, pero en última instancia el juez es el mismo médico, que es quien le otorga a la persona su salud y decide en qué momento esta persona puede considerarse “curada” o “en paz”. La ciencia de la partería no es una enfocada en resultados, sino en procesos. El proceso del parto y el proceso del bienestar. Estas son las fuerzas que motivan a esta profesión que antecede a la medicina y probablemente sobrevivirá cuando la medicina muera.

Verán, yo antes pensaba que el estudiar una carrera relacionada a la salud era llegar siempre a las mismas conclusiones desde un ángulo distinto － nutriólogxs que saben todo sobre las dietas, fisioterapeutas que saben todo sobre el ejercicio, etc. － pero ahora entiendo que la salud no es una sola ni constituye un estado concreto al que alguno pueda llegar. La Organización Mundial de la Salud (algo han de saber del tema) la define como “un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”.

Esta definición implica que no se puede considerar a una persona sana únicamente porque se cura de una enfermedad, pero también implica que debe existir una perspectiva más amplia enfocada al contexto individual de esta persona. Implica que si la salud es － como sugiere la Organización de las Naciones Unidas － un derecho humano, este derecho debe hacerse valer a través de más mecanismos que sólo el proceso de diagnosticar y tratar enfermedades. Sin embargo, está esa palabra: “bienestar”. ¿A quién se podría considerar como una persona con completo bienestar mental? ¿A alguien que está feliz todo el tiempo? Las personas que viven con trastorno bipolar pueden experimentar períodos conocidos como hipomanía en los que sienten una energía infinita y una exaltación y felicidad constante, y no se les considera sanos ¿Bienestar social? ¡Dónde comenzar! Nadie en Latinoamérica podría estar sano jamás. Para el caso, viviendo en un mundo donde a las mujeres las matan por ser mujeres y lxs niñxs mueren de hambre por tener el descaro de nacer pobres, ningunx de nosotrxs podría tener salud. Entonces podríamos entenderla como una idea aspiracional. La salud como un ideal inalcanzable al que todxs tratamos de acercarnos. En ese caso ¿quiénes nos ayudan a encontrar el camino hacia la salud?

A pesar de la relativa juventud de la ciencia médica, la gente hoy en día identifica en seguida al médico como primer proveedor de salud. Aquel que orienta y resuelve problemas que van desde la gripa hasta la depresión. Nosotrxs mismxs les compramos ese rol protagónico y omnipotente. Durante nuestra educación se nos inculca que todos los demás brazos del área de la salud existen como nuestros segundos al mando y se nos insta a ser siempre quienes toman las decisiones. Se nos enseña a ordenarle a los demás qué hacer y cómo hacerlo. Este modelo es altamente efectivo y le ha permitido a muchas personas llevar una vida plena y próspera, pero en el contexto de la realidad latinoamericana es un modelo insuficiente para darle a la gente la salud que merece tener.

En el contexto rural y especialmente en comunidades pequeñas, los roles de atención son distintos. El médico es todólogo, porque debe hacerse responsable de atender las urgencias, cuidar la dieta de la gente, instarlos a ejercitarse y tomar hábitos más saludables e incluso － he tenido amigxs que lo hacen － ocuparse de la limpieza de su propia clínica y de su comunidad, pero lo mismo aplica para lxs otrxs proveedorxs de salud que trabajan aquí. La primera vez que vi a una enfermera dando una consulta médica me rehusé a creer que aquello era correcto. No pensaba que un no médico pudiera hacer el mismo trabajo que yo. La realidad es que en la sierra hay enfermerxs que recetan antibióticos y anticoagulantes. Hay hueseros y naturópatas que tratan esguinces y artritis. Es muy fácil descalificarlos por los errores que cometen de acuerdo a la “ciencia médica”. De la misma manera que sería muy fácil descalificarnos a nosotrxs － pasantes de medicina － por los errores que nuestra impericia nos lleva a cometer. Sin embargo, la gente acude a ellxs y muchas veces prefiere quedarse que buscar su atención en otra parte.

No se trata de una mala decisión o mera terquedad de parte de lxs pacientes. Estos profesionales están resolviendo por cuenta propia las carencias de un sistema de salud decaído que ha dejado atrás a un porcentaje significativo de la población. Imagina esto. En México hay 2.5 médicos por cada 1000 habitantes. En Chiapas la cifra es más cercana a 1.4 médicos por cada 1000 personas susceptibles a enfermarse, embarazarse, deprimirse o simplemente querer tener esa dichosa salud de la que tanto han escuchado hablar. Eso implica que si asumimos un mes laboral de 22 días sin contar incapacidad o vacaciones, cada médico debería revisar a 32 personas distintas cada día para cubrir a toda la población. Esto es asumiendo que todxs ellxs puedan siquiera llegar a su centro de salud (yo atiendo pacientes que vienen desde Chicomuselo, a 3 horas de camino, sólo para recibir atención médica). La realidad es que la mayoría de estos médicos se concentran en áreas urbanas y que en regiones de alta marginación o difícil acceso, la atención primaria de salud recae en un número todavía más reducido de profesionistas (cada clínica de Compañeros en Salud atiende aproximadamente a una población de entre 6 y 8 mil personas).La falta de profesionales de la salud es un problema altamente complejo que se compagina con la deshumanización, despersonalización y burocratización sistemática del trato médico. La sobrecarga de trabajo y la gran pérdida de tiempo que supone la medicina defensiva (esto es, actuar de manera que no te demanden en vez de actuar en pro de lxs usuarixs del sistema de salud) junto con un acceso deficiente llevan a la gente a buscar su atención en otra parte y nosotrxs continuamos perpetuando el sistema al asumir que somos lxs únicxs que pueden dar una atención de calidad. Lo que es más, la gente se siente escuchada y comprendida por alguien que viene de su mismo contexto y conoce sus necesidades, y estos profesionales de la salud “informales” suelen ser personas de la misma comunidad, con años de experiencia y que ofrecen una experiencia de atención mucho menos agresiva e intimidante que la ciencia médica.

Llegar a ser médico no es fácil, y no es por la razón que creen todxs. Sí. Nuestra carrera es larga e implica mucho estudio, juicio y conocimiento (bien lo dijo Hipócrates: ars longa, vita brevis), pero también es una carrera a la que no cualquiera puede acceder. La mitad de la población de 25-34 años en México no tiene un título de bachillerato y el rezago educativo se concentra de manera desigual según el estado de la república, siendo mayor aquí en Chiapas, donde 60% de la población mayor a 15 años no ha terminado la secundaria y 17.8% no sabe leer ni escribir. Las instituciones educativas tienen sus bases y antecedentes en ideales colonialistas, racistas y sexistas y la situación educativa en estados como Chiapas es un síntoma florido de este mismo problema. Los ideales europeos de “civilización” que fueron impuestos sobre latinoamérica hace más de 500 años reviven y ganan fuerza cada vez que se rechaza el cuidado intercultural y multidisciplinario y la medicina tradicional y se favorece la atención de salud exclusiva por un grupo profundamente privilegiado y desconectado de la realidad de la población que atiende.

La distinción de doctor es una que está profundamente cargada por sesgos sexistas y racistas. Es bien sabido que es más difícil lograr que un paciente se refiera una mujer como doctora y no como muchacha o enfermera, de la misma manera que es más difícil para una persona de piel más oscura o rasgos indígenas lograr la confianza de sus pacientes comparado con alguien de piel clara. El doctor arquetípico es aún una figura masculina, heterosexual, blanca y con dinero. Aunque el sistema de educación pública parece ofrecer una solución al proponer que cualquiera que tenga voluntad y conocimiento puede recibir una educación, la realidad es que estudiar sigue siendo un lujo que muchas personas no se pueden dar, y que el conocimiento impartido en estas instituciones sigue teniendo un carácter hegemónico y unilateral. Se asume que el conocimiento impartido por la institución es absoluto, correcto y superior al conocimiento de aquellxs fuera de esta misma institución.

Sin embargo, he notado un fenómeno interesante esta palabra en la sierra. Algunas personas utilizan la distinción de doctor hacia quienes son percibidos como las mayores fuentes de salud. No tiene nada que ver con su historia o formación o el tipo de técnica que tengan. Doctor es sencillamente con quien uno va para sentirse mejor. En este proceso he visto que llamen doctor o doctora a mis compañerxs psicólogxs, enfermerxs, trabajadorxs sociales y a Adri, la partera. A mí me asustaba la idea en un principio. El conocimiento médico parece tener una naturaleza misteriosa e insondable para quienes están fuera de nuestra profesión y esta recontextualización de la palabra doctor implica entregarle el poder sobre este conocimiento de regreso a la gente. Implica que la gente no sólo es capaz de cuidar su propia salud, sino que tiene la capacidad de decidir quién es más apto o apta para cuidarla. Esto nos obliga, como médicos, a aceptar y explorar otras formas de cuidado que muchas veces nos son ajenas o extrañas.

Esto es lo que me ha enseñado Adri en el tiempo que hemos convivido: que la salud es un bien del pueblo, creado por el pueblo y que debe servirle al pueblo. Dando un paso más, si me aventuro a decir que toda la humanidad es una misma raza y un mismo pueblo, queda claro que es responsabilidad de todxs cuidar la salud de quienes más lo necesitan y de la manera que mejor podamos hacerlo. Somos nosotrxs mismxs quienes cuidamos de nuestra salud y la construimos.

En el tiempo que he pasado en Compañeros en Salud, he comenzado a hacer el esfuerzo de escuchar antes de hablar. En el silencio más profundo es en dónde se comienzan a escuchar las voces de quienes pensábamos que se habían quedado calladxs. Lo único que hace falta es voluntad para ponerles atención y valentía para entregarles todo lo que nosotrxs podamos dar.